Terminale zorg

Te moeilijk Dit artikel is te moeilijk voor de kinderen van WikiKids. Wil jij het aanpassen zodat iedereen het kan begrijpen? Schrijftips vind je op deze pagina.

Opmaken De opmaak van dit artikel (alinea's, leestekens, eerste woord dikgedrukt, categorieën etc.) laat nog te wensen over! Wil jij de opmaak verbeteren?

Iemand vindt dat de inhoud van dit artikel gesplitst zou moeten worden in Terminale zorg en Chachexie.

Terminale zorg Is de allerlaatste zorg die gegeven wordt voor het overlijden van iemand die ernstig ziek is en waarschijnlijk binnen een week overlijd. Dat is ook het verschil met palliatieve zorg want dat kan nog wel 6 maanden of langer duren. Het begrip "terminale zorg" wordt meestal in verband gebracht met zieken die aan een kwaadaardige ziekte lijden. Er is hier ook sprake van bij een terminale fase (fase waarna een ziekte ongeneeslijk is) bij chronische nierinsufficiëntie, bij leverinsufficiëntie, bij neurologische ziekten, dementie, bij COPD en hartfalen.

Pijn

Vaak leiden mensen tijdens een terminale fase veel pijn. Pijn in de terminale fase van een ziekte kan allerlei oorzaken hebben. Een gezwel kan bijvoorbeeld in een zenuw zijn doorgegroeid, of er kan een afsluiting zijn van een deel van de darm, of nog veel meer andere redenen. Daarom zijn er pijnstillers nodig bij terminale zorg, zoals morfine en fentanyl.

Vermagering

Cachexie is een toestand van verregaande lichamelijke uitputting. Kenmerken zijn extreme vermagering, afbraak van spierweefsel (atrofie), bloedarmoede en grote geestelijke vermoeibaarheid. Het ontstaat bij 80% van de patiënten met uitgezaaide gezwellen en is in 30% van de gevallen de directe doodsoorzaak. De uitputting legt de afweer lam. Behalve bij kanker ziet men cachexie ook bij AIDS, hartfalen en tuberculose. Cachexie komt door een samenspel van factoren: het gebrek aan eetlust, de misselijkheid en de gebrekkige opname van voedingsstoffen door de darm. Op de achtergrond zijn het een aantal stoffen die door het afweersysteem gemaakt worden, waarvan er teveel in het bloed zitten, die dit teweeg brengen. Cachexie zorgt voor doorligwonden in hoge mate. Verder zal een zorgvrager af en toe beschermd moeten worden tegen een overdaad aan prikkels, die hem te zeer vermoeien. Langdurig bezoek kan zeer vermoeiend zijn. Bezoekers moet gevraagd worden daar begrip voor op te brengen, ook al heeft men de betrokkene al lange tijd niet meer gezien.

Verminderde eetlust

Anorexie is gebrek aan eetlust. Vermindering van de voedselopname is in de terminale

fase op een gegeven moment een natuurlijk proces, als hongergevoel en dorstgevoel

steeds minder worden. Opdringen van eten en drinken is dan niet op zijn plaats.

Regelmatig komt het voor dat de smaak verandert, zodat ook lievelingseten niet meer

lekker gevonden wordt. Van de andere kant zal een slechte voedingstoestand een zieke

sneller moe maken. Bij de voeding staan voldoende vocht, eiwit en energie voorop,

waarbij rekening gehouden wordt met speciale klachten als pijn in de mond (geen

sinaasappelsap e.d.), slikproblemen, slecht kunnen kauwen (door verzwakking en niet

meer passende prothese).

De opname van vitaminen en mineralen wordt van minder belang. Eiwitrijke

voedingsproducten hebben alleen zin als er ook voldoende energie-inname is. Zolang de

vochtopname ruim is, kunnen de nieren de afvalstoffen beter kwijt, en voelt iemand zich

beter. Uitdroging wordt op deze manier zo lang mogelijk uitgesteld, en een droge mond

en vieze smaak treden minder snel op.

Door zeer geleidelijke uitdroging daalt het bewustzijn en nemen pijnbeleving en

dorstgevoel doorgaans af. Er zal een coma ontstaan. Dit "wegglijden" wordt gezien als

een milde dood.

Misselijkheid

Misselijkheid en braken

Misselijkheid en braken kunnen vele oorzaken hebben. De misselijkheid bij

chemotherapie is vaak ernstig en verdient een aanpak met speciale medicijnen zoals

Zofran (ganisetron, ondansetron). Een aantal andere oorzaken zijn:

* retentie in de maag;

* bijwerkingen van medicijnen op het maagslijmvlies, zoals bij ijzer, antibiotica, Ascal;

* bijwerking van bestraling;

* bijwerkingen van medicijnen op het braakcentrum zoals morfine, digitalis etc.;

* leverfunctiestoornissen of nierinsufficiëntie ;

* snelle uitdroging;

* verhoogde druk in de schedelholte

* te hoog calcium in het bloed (hypercalciëmie)

Verder kan de misselijkheid natuurlijk een signaal zijn van naderende of toenemende

ileus, meestal een afsluiting. Palliatieve chirurgie die de afsluiting probeert op te heffen,

kan nodig zijn. Een zuigsonde in de maag helpt dan weinig, alleen voor mensen in de

aanloop naar een operatie.

Misselijkheid kan worden ingeperkt door algemene maatregelen als frisse lucht,

afleiding, houdingsverandering, kleine porties eten en het vermijden van geuren die

misselijkheid veroorzaken. Daarnaast is het mogelijk om deze symptomen te bestrijden

met medicijnen als metoclopramide. Bijwerkingen daarvan kunnen zijn (in het begin):

sufheid, motorische stoornissen. Ook domperidon is een mogelijkheid. Dexamethason is

een gespecialiseerde middel. De sterkere middelen die ook bij chemotherpaie worden

gebruikt werden al genoemd.

Problemen met eten en drinken spreken erg tot de verbeelding van de directe omgeving.

Er wordt vaak aan afgemeten hoe het met de zieke gaat. Frequent praten over de

voeding kan een signaal zijn dat er extra begeleiding in het verwerken en het beleven

van de ziekte nodig is. De familie zal er soms aan moeten wennen om zich aan te passen

aan de wens van de zieke

Jeuk en geelzucht

Jeuk, geelzucht en problemen met het weglopen van gal

Jeuk bij kanker kan verschillende oorzaken hebben. Behalve plaatselijke

huidaandoeningen kan het ontstaan bij gebruik van morfine en morfine-achtige stoffen,

door veranderingen in het bloed, door uremie, maar vooral door gebrekkige galafvloed:

cholestase.

Eventueel gebruikt men medicijnen als antihistaminica (bijv. Phenergan®, Nedeltran®).

Een andere mogelijkheid is het gebruik van paroxetine of ondansetron, een middel tegen

misselijkheid. Het aanleggen van een stent of een fistel naar de darm of de huid biedt

een mogelijkheid om gal weg te laten lopen, maar daarvoor is ziekenhuisopname nodig.

Doorligwonden (decubitus)

De preventie en therapie van decubitus verschillen niet van die van andere zorgvragers.

Wel kan het zijn dat de verschillende maatregelen (zoals wisselligging, verrijkt voedsel)

op een gegeven moment te belastend zijn. Op dat moment moet er een afweging worden

gemaakt.

Een snelle toename van decubitus, ondanks goede preventieve maatregelen is vaak een

teken van snelle achteruitgang en een naderend einde. Verschillende vicieuze cirkels

kunnen in elkaar grijpen. De grootte van de wond, de infecties, de koorts, het

eiwitverlies en de cachexie versterken elkaar. Sepsis uit een decubituswond is een

directe doodsoorzaak.

kortademigheid

Ruim meer dan de helft van de patiënten met kanker wordt in de laatste 6 weken

benauwd. Men moet zich steeds realiseren, dat kortademigheid angst veroorzaakt, die

het gevoel van benauwdheid versterken zal. Een geruststellende houding kan veel goed

doen. Een zieke met ernstige kortademigheid laat men als het heel even kan niet alleen,

terwijl men zorgt voor een rustige omgeving.

Eventueel overweegt men angstdempende middelen of lage dosering morfine (startend

met 2,5 mg elke 4 uur) om de ademhaling iets tot rust te brengen. Uitleg over een

effectieve ademhaling, geruststelling dat men niet stikken zal of in de slaap zal

ophouden met ademen kan nodig zijn. Velen ervaren zuurstof-toediening als een

verlichting (en geruststelling).

Behalve door oorzaken als COPD, longembolie en hartfalen kan de kortademigheid

veroorzaakt worden door bijv.

- een toename van het vocht tussen de longvliezen: pleuravocht; men kan dit vocht laten

puncteren;

- ontsteking van het hartzakje met vochtophoping, bij heel slechte nierfunctie (uremie);

ook dit vocht kan gepuncteerd worden;

- een grote hoeveelheid ascites; dat is vrij vocht in de buikholte, ook dit vocht kan

gepuncteerd worden; afsluiting van luchtwegtakken en door tumorgroei; een luchtwegstent is een

mogelijkheid

- na een longoperatie, na radiotherapie van de longen;

- pijn als gevolg van botuitzaaiingen of uitzaaiingen in het borstvlies.

Ook kan er een longontsteking zijn, als gevolg van aspiratie (verslikken), verminderde

afweer of belemmering van de slijmafvloed (zwak hoesten). Vroeger noemde men de

pneumonie “the old man's friend” en dat kan het nog steeds zij.

Hoesten

Een voortdurende droge prikkelhoest kan veroorzaakt worden door een longtumor.

Hevige hoestbuien kunnen iemand doen flauwvallen, kunnen braken uitlokken, zelfs

ribfracturen kunnen vóórkomen. Bij botuitzaaiingen in de ribben is elke hoestbui om

wanhopig van te worden.

Het meest gebruikte middel om een prikkelhoest te dempen is codeïne. Het is een licht

opiaat, het veroorzaakt obstipatie. Moeilijke op te hoesten slijm kan via verneveling wat

vloeibaarder worden gemaakt.

Het ophoesten van grote hoeveelheden bloed is een ernstig verschijnsel. Het is van

belang om zelf de rust te bewaren en alleen personen in de situatie toe te laten die de

rust bewaren kunnen. De arts moet een inschatting maken waar het bloed vandaan komt

en of het zinvol is om via een kijkoperatie nog in te laten grijpen. Bij een massieve

bloeding uit de longen als gevolg van een longtumor zal de arts ervoor zorgen, dat de

patiënt zo snel mogelijk in diepe slaap raakt (met diazepam 5-20 mg i.v.). Men laat hem

niet meer alleen. Het bloed vangt men op met rode of groene doeken om de

aanwezigheid ervan zoveel mogelijk aan het oog te onttrekken. Het is een betrekkelijk

zeldzame complicatie.

Obstipatie

Als oorzaken spelen een rol o.a.: vezelarme voeding, onvoldoende vochtopname,

belemmering door tumorgroei, bedlegerigheid, angst en pijn, beschadiging door

bestraling, bijwerkingen van een aantal medicijnen: bijv. codeïne, morfine.

Angst, slaapproblemen en verwardheid

mondslijmvlies en slikken

Mondslijmvlies en slikken

Slikproblemen kunnen door tal van oorzaken ontstaan. Door neurologische afwijkingen

die de bewegingen in de keel verstoren (zie ook de reader van het eerste jaar); ook

kunnen er gevolgen zijn van operatie of bestraling. Tumorgroei en

lymfeklieruitzaaiingen in de borstholte kunnen de passage van voedsel in de slokdarm

belemmeren.

Als de passage door de slokdarm moeilijk is, kan de zieke last krijgen van het

voortdurend opgeven van ingedikt slijm en ingedikt speeksel. Men kan dit tegengaan

door meer te laten drinken, door het laten drinken van zure melkproducten en het

vermijden van gewone melk en al te zoete gerechten. Er bestaan slijmverdunnende

medicijnen, zoals acetylcysteïne.

Een aparte oorzaak is de Candida-infectie. Deze kan beperkt blijven tot de mondholte,

zichtbaar als een geel-wit brokkelig beslag; de infectie kan ook verder gaan, de

slokdarm in, en leidt dan tot pijn, die het slikken onmogelijk maakt.

Candida-infecties kunnen bestreden worden met Nystatine® of Daktarin® (suspensie of

gel). Een andere mogelijkheid is Nizoral®. In de tussentijd vermijdt men zure

producten, in verband met de prikkelende werking

psychische problemen

Er zijn vele bronnen van angst mogelijk, deze kunnen een rol spelen: angst om in de

steek gelaten te worden of angst om anderen in de steek te moeten laten; angst voor

controleverlies over lichaam en denken; angst voor toenemende afhankelijkheid, om

overbodig of tot last te worden; angst voor pijn, kortademigheid; angst om niet meer

wakker te worden; angst voor de lange nachten, voor het moment van sterven of voor

dood zijn.

Speciaal te noemen psychische problemen in de terminale fase zijn slaapproblemen, de

acute verwardheid, depressie en overmatige prikkelbaarheid.

Slapeloosheid kan worden onderverdeeld in inslaapproblemen en doorslaapproblemen.

Bij dat laatste is er sprake van vaak wakker worden met verbrokkelde slaap als gevolg

of veel te vroeg wakker worden en niet meer inslapen. Ook kan er sprake zijn van een

subjectief gevoel onvoldoende geslapen te hebben of nachtelijke verwardheid

Alle emoties rond de terminale fase kunnen slaapproblemen ernstig doen toenemen. Het

belangrijkste middel om een indruk te krijgen van de aard en de oorzaak van de

slaapproblemen is een gesprek met de zieke. Soms is dat niet mogelijk.

Voor de volledigheid staan hier op een rij de verschillende oorzaken van

slaapproblemen: ongecontroleerde klachten; slapen overdag: middagslaap, of door

tranquillizers, verveling, inactiviteit. Er kunnen prikkels zijn die (in)slapen

bemoeilijken: licht, lawaai, vaak wakker worden of gemaakt worden voor

medicijntoediening, door aandrang om te urineren of voor wisselligging; angst: met

name angst om te sterven in de slaap. Bij een depressie zijn er vooral

doorslaapstoornissen. Ook medicijnen, koffie en alcohol kunnen de slaap verstoren:

diuretica op fout moment toegediend, bijnierschorshormonen, luchtwegverwijdende

middelen

Speciale slaapmedicatie zou eigenlijk pas toegepast moeten worden, als andere

middelen zoals aandacht, geruststelling, pijnbestrijding, het zorgen voor een rustige

omgeving en "huismiddeltjes" geen uitwerking hebben.

Acute verwardheid is een verstoring van de cognitieve functies. Zieken kunnen

hallucineren. Als tegelijkertijd ook een bewustzijnsdaling aanwezig is, noemt men het

een delier (ijlen).