Cerebrovasculair accident

Gezondheidsklachten? Ga naar een dokter of huisarts! Volg geen adviezen over gezondheidsklachten van het internet op.

Een cerebrovasculair accident (CVA) is een beroerte. 'Cerebro' betekent hersenen, 'vasculair' betekent bloedvaten en accident betekent 'ongeluk'. Een hersenbloeding is een bekende vorm van een cerebrovasculair accident.

Wat is het probleem

De term cerebrovasculair accident (CVA) is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij de zuurstofvoorziening in het hersenweefsel verstoord wordt. Een onderbreking van de aanvoer van zuurstofrijk bloed kost zenuwcellen binnen luttele minuten de kop. Uitvalsverschijnselen zijn het gevolg. Er zijn bloedige en onbloedige CVA’s. Bij een bloedig CVA is er een slagaderlijke bloeding. De bloeding verwoest het hersenweefsel. Bij een onbloedig CVA ontstaat er ischemie door arteriële trombose of embolie, met een infarct als uitkomst. De verhouding bloedig-onbloedig is ongeveer 1 op 4. Een herseninfarct leidt tot blijvende restverschijnselen. De naam TIA (‘transient ischaemic attack’) staat voor uitvalsverschijnselen die binnen maximaal een etmaal volledig over zijn. Die termijn is te lang, dat wil in ieder geval niet zeggen dat er zolang gewacht moet worden met ingrijpen!Er zijn links en rechts in de hersenen drie slagaders, die elk een ander deel van de schors voeden. De uitvalsverschijnselen horen bij het stroomgebied van een van die slagaders. Infarcten en TIA’s komen vooral (80%) voor in het gebied van de middelste hersenslagader (arteria cerebri media), links en rechts. Trombose en embolie in andere hersenslagaders zijn zeldzamer. De hersenstam wordt via een apart slagadersysteem gevoed. Ook daar kan ischemie optreden.

Oorzaak

CVA's zijn hart- en vaatziekten. Slagaderverkalking en hoge bloeddruk zijn de aanstichters. Herseninfarcten komen vaak door een embolie vanuit een verkalkte plek in de halsslagaders.

Ook de linker harthelft kan een bron van embolie zijn. Dat is op de afbeelding hierboven te zien. Dat is bij hartfalen, boezemfibrilleren, een aantasting van een hartklep of bij een hartinfarct. Een herseninfarct kan ook komen door een langdurige bloeddrukdaling, zoals bij shock of rond een operatie. Er kan trombose in een hersenslagader zijn ontstaan of de doorbloeding van sommige schorsgebieden kwam onder een kritische grens terecht. Bij een TIA is er waarschijnlijk sprake van een stolseltje, dat nog zacht is en daarom snel weer uiteenvalt.Onbehandelde hoge bloeddruk lokt een bloeding in het hersenweefsel uit, een intracerebrale bloeding.Hier is er een te zien. Bij andere soorten bloedingen inde hersenen, met CVA-verschijnselen, kan het gaan om een bloeding in een gezwel, een aangeboren vaatmisvorming of een ongeval.

Herseninfarct links

In de acute fase ontstaat er een rechtzijdige slappe verlamming, het meest uitgesproken in hand, arm en aangezicht, ook in de mond. Er kan een afasie ontstaan. De rechterkant van het gezichtsveld aan beide ogen kan verdwenen zijn: een hemianopsie rechts. De ogen van de patiënt kunnen schuin naar links omhoog gedraaid staan. Een bewustzijnsdaling wil zeggen dat het infarct groot is en de vooruitzichten zijn dan slecht. Bij onderzoek kan gevoelsverlies vastgesteld worden van de verlamde lichaamshelft. Pas na 24 tot 48 uur is op een CT-scan het infarct betrouwbaar te zien.De slappe verlamming maakt binnen enkele etmalen plaats voor een toenemende spasticiteit met buiging in de armen en handen en met strekking in het been. Bij een groot infarct kan de verlamming slap blijven. Dat is uitermate ongunstig voor het weer tot zitten of staan komen. Uitvalsverschijnselen kunnen zich spontaan (gedeeltelijk) herstellen. Vlak na een infarct is er nogal wat oedeem rond de afgestorven plek en dat trekt langzaam weg. Dan worden de verschijnselen al wat minder ernstig. Bovendien zijn de functionele gevolgen in de eerste periode groter dan alleen de uitval die past bij het aangetaste gebied. Het hele brein werkt tijdelijk minder door de plaatselijke problemen. Blijvende restverschijnselen zijn onder andere een spastische hemiparese, een hemianopsie en een vorm van afasie en apraxie. De patiënt is zich bewust van de gezichtsvelduitval en zal dat compenseren met oog- en hoofdbewegingen. Vroeger werd gedacht dat er dan vaker een depressieve reactie zou zijn dan bij een CVA in de rechter hersenhelft, maar dat wordt niet langer aangenomen.

Herseninfarct rechts

De verlamming, het gevoelsverlies en de hemianopsie zijn linkszijdig bij een herseninfarct in het gebied van de middelste hersenslagader rechts.Er is vrijwel nooit een afasie of apraxie. De patiënt beseft het bestaan van de linker lichaamshelft vaak niet, zeker in het begin, en inzicht in de eigen situatie laat nogal eens te wensen over. Vaak is een patiënt zich de uitvalsverschijnselen niet goed bewust. Dan kan leiden tot zelfoverschatting; de patiënt heeft eigenlijk niet goed genoeg weet van de aandoening. Er is

minder aandacht voor de linkerkant van de wereld en van het eigen lichaam. Dat heet hemineglect. De patiënt kan zich niet op die kant richten met zijn aandacht, en kan, als hij daarbij geholpen is, die aandacht daar ook minder goed vasthouden. De oriëntatie in het eigen lichaam en de visueel-ruimtelijke vaardigheden zijn achteruit gegaan. Soms houdt de patiënt meer moeite om iemands gezichtsuitdrukking af te lezen of aan iemands stem te horen hoe hij Iets bedoelde. Deze patiënten kunnen daarom de neiging hebben alles letterlijk te nemen. Ook een depressie is mogelijk als complicatie.

TIA

Bij een TIA herstellen uitvalsverschijnselen zich gemiddeld binnen een kwartier. Een voorbijgaande blindheid aan één oog wijst op een klein embolietje vanuit de halsslagader naar het netvlies en wordt beschouwd als een TIA van het netvlies. Het lijkt alsof aan één oog een donker rolgordijn omlaag gelaten wordt en even later weer opgetrokken wordt.

Behandeling

Door razendsnel in te grijpen kan men de schade beperken. 'Time is brain'. Een bestaand stolsel kan men proberen op te lossen. Dat heet trombolyse. Trombolyse moet binnen uiterlijk 4,5 uur na het ontstaan van de eerste symptomen gestart zijn. Dat aanvangstijdstip moet daarom exact bekend zijn. Een CT-scan laat meteen zien of er een bloeding is. In dat geval kan er van trombolyse geen sprake zijn. Het infarct mag niet te groot zijn, er mag geen coma zijn of te ernstige uitvalsverschijnselen. Zijn er verder geen risicofactoren aanwezig, zoals een recente operatie, een recente bloeding, schedeltrauma, gebruik van antistolling, een menstruatie et cetera, dan kan men met medicijnen het stolsel aanpakken. De doorbloeding keert terug en de uitval kan soms snel verdwijnen. Na de termijn van 4,5 uur is het risico dat het gaat bloeden in het infarct veel te groot. In de randen van het infarct zijn de bloedvaatjes heel breekbaar en ze Lekken spontaan al wat bloed. Een behandeling met stolsel oplossende middelen maakt dat alleen maar erger.

Voorkomen

De behandeling bestaat in de acute fase uit de preventie van longontsteking, trombosebeen, urineretentie, contracturen, sensorische deprivatie (ontreddering door gebrek aan zintuiglijke prikkels) en van decubitus. Een delier kan ontstaan en lang aanhouden. De zuurstofvoorziening moet optimaal zijn, koorts wordt bestreden, want het kost alleen maar zuurstof. Bij sterk verhoogde bloeddruk worden maatregelen genomen om die te verlagen. De cardioloog zoekt en behandelt een bron van embolie uit het hart. Gerichte revalidatie start direct. Men zorgt onder andere voor een goede houding in bed met goede schouderondersteuning, rekening houdend met de gezichtsvelduitval, en met methoden die zo weinig mogelijk ongewenste spierspanning oproepen. Later moet er ook gekeken worden naar psychische gevolgen, zoals concentratiestoornissen, depressie en problemen met het weer oppakken van de verschillende rollen in het dagelijks leven, voor zover de uitval verschijnselen dat niet in de weg staan. Bij een TIA volgen onderzoek bij de neuroloog en eventueel behandeling, met daarnaast een lage dosis carbasalaatcalcium. Dat remt het aan elkaar plakken van bloedplaatjes. Slechts zelden bestaan er afwijkingen aan de halsslagader die in aanmerking komen voor een vaatoperatie.

Afsluiting hersenslagader

Een infarct in het stroomgebied van de voorste hersenslagader leidt vooral tot loopproblemen door spasticiteit in de benen en tot psychische problemen vanwege de beschadiging van de voorhoofdskwabben. In het gebied van de achterste hersenslagader leidt een beroerte tot gezichtsvelduitval, soms in de vorm van kokerzien. Een hersenstaminfarct leidt tot dubbelzijdige spastische verlamming van aangezicht, tong en keel. De patiënt is doorgaans comateus met onregelmatige ademhaling. Dergelijke uitvalsverschijnselen zijn niet lang met het leven verenigbaar. Een TIA van de hersenstam kan heel wisselende uitvalsverschijnselen veroorzaken, met daarbij aanvallen van duizeligheid.Een situatie met helder bewustzijn, intact gehoor en gezichtsvermogen, totale verlamming, met behoud van verticale oogbewegingen en oogknipperen noemt men het ‘locked-in-syndroom’.

Bloeding in hersenweefsel

Door onbehandelde hoge bloeddruk ontstaan kleine aneurysma’s in diepe slagadertakjes. Als een aneurysma scheurt ontstaat er een slagaderlijke bloeding. De bloeding is direct te zien op een CT-scan. Symptomen die op een bloeding kunnen wijzen zijn halfzijdige uitval met daarbij misselijkheid, braken en een snel dalend bewustzijn. Als de bloeding doorzet, breekt hij door in de hersenvochtruimte. De patiënt zal overlijden door inklemming. De hersenstam raakt bekneld want er is geen plek voor het bloed dat uit de slagader is gestroomd. Dan stopt de ademhaling. Een bloeding kan ook ontstaan vanuit een aangeboren afwijking van bloedvaten in de hersenen. Soms, als de plaats zonder veel risico bereikbaar is, kan de neurochirurg ingrijpen. In andere gevallen past men embolisatie van de misvorming toe. Daarbij worden de bloedvaten door de radioloog opgevuld met kleine kunststofspiraaltjes ('coils'). Een intracerebrale bloeding kan ook een bloeding in een gezwel zijn. Het gezwel maakt de behandeling dan erg moeilijk.